1.職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)概念

職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）是以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，對(duì)因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L(zhǎng)期喪失自理能力，經(jīng)評(píng)定達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的參保職工，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

2.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障對(duì)象

凡參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱參保職工），納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍。正常享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保職工，經(jīng)評(píng)定后符合條件的，自核準(zhǔn)之日起享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

3.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金合理分擔(dān)，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助，其中個(gè)人繳費(fèi)原則上不低于籌資總額的30%。

2021年按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥60元，財(cái)政補(bǔ)助5元，福彩公益金5元，個(gè)人繳費(fèi)30元。其中個(gè)人繳費(fèi)部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金中扣除；沒有個(gè)人賬戶金的，個(gè)人在繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、年滿49周歲（含）計(jì)劃生育特殊家庭父母及三級(jí)以上傷殘獨(dú)生子女等群體的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣市區(qū)政府（管委）給予全額資助。

4.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障方式

經(jīng)評(píng)定符合條件的參保職工享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，其保障方式分為醫(yī)療專護(hù)（以下簡(jiǎn)稱專護(hù)）、醫(yī)養(yǎng)院護(hù)（以下簡(jiǎn)稱院護(hù)）、巡查護(hù)理（包括居家護(hù)理，簡(jiǎn)稱巡護(hù)）。

（一）專護(hù)，指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護(hù)區(qū)，為符合醫(yī)療專護(hù)準(zhǔn)入條件的參保職工提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（二）院護(hù)，是指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)區(qū)，為符合院護(hù)準(zhǔn)入條件的參保職工提供24小時(shí)連續(xù)在院照護(hù)服務(wù)。

（三）巡護(hù)，指由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)定期指派醫(yī)療或護(hù)理人員，為符合巡護(hù)準(zhǔn)入條件的參保職工定期提供巡診照護(hù)服務(wù)。

5.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)

參保職工因疾病、年老、傷殘等原因?qū)е律畈荒茏岳硪堰_(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上，基本情況穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期護(hù)理的，本人或其委托人、監(jiān)護(hù)人可關(guān)注煙臺(tái)市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)直接申報(bào)，或按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提交相關(guān)材料進(jìn)行申請(qǐng)。評(píng)定等級(jí)分為護(hù)理需求一至五級(jí)，分別對(duì)應(yīng)《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)分＞60分、51-60分、41-50分、31-40分、≤30分；《簡(jiǎn)易智能狀態(tài)速檢表》評(píng)分≤9分的，按護(hù)理需求等級(jí)三級(jí)對(duì)應(yīng)，合并失能的，在其失能評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)基礎(chǔ)上提高一個(gè)等級(jí)。符合規(guī)定條件的，可按規(guī)定申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

(一)申請(qǐng)專護(hù)的，評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)應(yīng)為四-五級(jí)，且符合以下條件之一：

（1）終末期惡性腫瘤(呈惡病質(zhì)狀態(tài))且存在較高醫(yī)療技術(shù)支持需求的；

（2）因病情需要長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管)，且定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；

（3）需要長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；

（4）因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；

（5）患各種嚴(yán)重不可逆性疾病且全身癱瘓、截癱、偏癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅰ級(jí)，需要長(zhǎng)期支持治療的；

（6）術(shù)后仍需要長(zhǎng)期住院維持治療的；

（7）其他經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。

(二)申請(qǐng)?jiān)鹤o(hù)應(yīng)符合以下條件之一:

（1）患有以下慢性疾病:腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級(jí)）、帕金森氏病(晚期)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期(多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形)或其他嚴(yán)重慢性病影響持物和行走、植物人狀態(tài)；

（2）需要長(zhǎng)期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道；

（3）骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性疾病的；

（4）達(dá)到專護(hù)申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的；

（5）因各種原因（除精神障礙外）導(dǎo)致重度失智的；

（6）其他經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合院護(hù)條件的。

（三）申請(qǐng)巡護(hù)

符合長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并由參保職工本人或其委托人、監(jiān)護(hù)人提出申請(qǐng)的。

6.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付范圍

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)重點(diǎn)保障長(zhǎng)期處于失能、失智狀態(tài)的參保職工與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需服務(wù)和日常生活照料費(fèi)用，分為“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”和“日常照護(hù)費(fèi)用”。

“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”主要是指與醫(yī)療護(hù)理密切相關(guān)的護(hù)理費(fèi)用，包括診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、巡護(hù)費(fèi)等費(fèi)用?！叭粘Ｕ兆o(hù)費(fèi)用”主要是指參保職工發(fā)生的與日常生活照料相關(guān)的費(fèi)用，包括生活護(hù)理指導(dǎo)、洗發(fā)、擦浴等。

7.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)項(xiàng)目分為基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和日常照護(hù)服務(wù)兩大類?；A(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目包括生命體征監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)、口腔護(hù)理等30項(xiàng)；日常照護(hù)服務(wù)包括擦浴、頭面部清潔、洗發(fā)等18項(xiàng)。護(hù)理對(duì)象如需醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供護(hù)理計(jì)劃外項(xiàng)目或超出護(hù)理計(jì)劃服務(wù)量之外的服務(wù)，所需費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

8.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付比例

經(jīng)評(píng)定享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇的人員，發(fā)生符合規(guī)定的基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用（含參保職工在享受醫(yī)療專護(hù)待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用），由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金和保障對(duì)象按比例分擔(dān)，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金負(fù)擔(dān)90%。日常照護(hù)費(fèi)用以“照護(hù)服務(wù)包”的形式予以保障，個(gè)人不負(fù)擔(dān)照護(hù)費(fèi)用。

9.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行定額包干、限額支付與按項(xiàng)目付費(fèi)等靈活的費(fèi)用結(jié)算模式。由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，不支付給個(gè)人。

（一）資金承擔(dān)的基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用

（1）專護(hù)和院護(hù)

專護(hù)、院護(hù)的“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”實(shí)行按床日定額包干的結(jié)算辦法，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。每床日包干標(biāo)準(zhǔn)為：專護(hù)：二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理需求四級(jí)、五級(jí)分別為190元、210元／人/天，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院護(hù)理需求四級(jí)、五級(jí)分別為150元、170元／人/天，合并甲類慢性病的按10元／人／天標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償；院護(hù)：護(hù)理需求三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)分別為30元、40元、50元／人／天。

（2）巡護(hù)

巡護(hù)的 “基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用 ”實(shí)行限額支付的結(jié)算辦法，每床月統(tǒng)籌支付限額為護(hù)理需求三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)分別為600元、800元、1000元／人。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)情況與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。

（二）資金承擔(dān)的日常照護(hù)費(fèi)用

以“照護(hù)服務(wù)包”的形式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行按月打包付費(fèi)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為450元／人／月。

10.專護(hù)、院護(hù)、巡護(hù)三種護(hù)理服務(wù)模式如何變更

定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專護(hù)與院護(hù)、巡護(hù)服務(wù)雙向互轉(zhuǎn)制度，對(duì)經(jīng)評(píng)估確認(rèn)護(hù)理需求等級(jí)發(fā)生變化的，要根據(jù)基本情況變化辦理相關(guān)手續(xù)。對(duì)基本情況發(fā)生變化的，經(jīng)評(píng)估不再符合待遇享受條件的，報(bào)送商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，及時(shí)辦理撤床手續(xù)；需要提高護(hù)理需求等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定重新提出申請(qǐng)，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)住院治療。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定組織動(dòng)態(tài)評(píng)估且影響參保人員待遇享受或使不符合條件的繼續(xù)享受待遇的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)有關(guān)責(zé)任。

11.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)材料

（一）申請(qǐng)人和委托人（或監(jiān)護(hù)人）的身份證；

（二）住院病歷、門診就診記錄或可證明失能失智狀態(tài)的其他材料。

12.參保職工享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的同時(shí)是否享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參保職工在享受醫(yī)療專護(hù)待遇期間，原由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的門診慢性病待遇改由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金支付。參保職工在享受院護(hù)和巡護(hù)待遇期間可同時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇。因病住院期間不享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇。

13.下列費(fèi)用不納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金支付范圍

（一）應(yīng)當(dāng)由其他社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）已經(jīng)納入殘疾人保障、軍隊(duì)傷殘撫恤、精神疾病防治等國(guó)家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用；

（四）正在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保職工未經(jīng)本人定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的費(fèi)用；

（五）統(tǒng)籌區(qū)域外發(fā)生的費(fèi)用；

（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。