煙臺(tái)市醫(yī)療保障局 煙臺(tái)市衛(wèi)生健康委員會(huì)
關(guān)于開展擇期手術(shù)預(yù)住院醫(yī)保支付工作的通知
煙醫(yī)保發(fā)〔2024〕2號(hào)
各區(qū)市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局，相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)效率，解決群眾看病就醫(yī)不夠便利問題，減輕參?；颊呔歪t(yī)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于在全省開展擇期手術(shù)預(yù)住院醫(yī)保支付工作的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕46號(hào)），結(jié)合我市按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)工作實(shí)際，經(jīng)研究，決定將我市擇期手術(shù)預(yù)住院期間有關(guān)門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、實(shí)施范圍
本通知所稱擇期手術(shù)預(yù)住院，是指針對疾病診斷明確、病情相對穩(wěn)定,經(jīng)綜合評(píng)估符合住院指征的參?；颊呦刃修k理預(yù)住院（含日間手術(shù)），將術(shù)前準(zhǔn)備期間必要的檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目完成后，再行辦理正式住院，從而縮短患者住院日、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用效率、降低醫(yī)療費(fèi)用，緩解住院難問題，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。門診手術(shù)不納入擇期手術(shù)預(yù)住院管理范圍。
實(shí)施區(qū)域性總控DRG付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按自愿申請?jiān)瓌t，經(jīng)各級(jí)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康部門備案后，納入擇期手術(shù)預(yù)住院管理范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍根據(jù)我市實(shí)際適時(shí)調(diào)整。
二、支付管理
我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咴谵k理擇期手術(shù)預(yù)住院登記手續(xù)至正式住院期間，在我市行政區(qū)域內(nèi)同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，且與本次擇期住院治療直接相關(guān)的必要門診檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用，統(tǒng)一納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。從預(yù)住院登記（含）至正式入院之日（不含），時(shí)間不超過7天。
存在以下情形的，相關(guān)門診費(fèi)用不納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算范圍:未辦理預(yù)住院登記手續(xù)直接住院的；辦理預(yù)住院登記手續(xù)前進(jìn)行門診檢查檢驗(yàn)的；辦理預(yù)住院登記手續(xù)后因各種原因7日內(nèi)未能實(shí)際住院的。
參?；颊咿k理實(shí)際住院后，因疾病變化調(diào)整治療方式，其在預(yù)住院期間發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用納入醫(yī)保住院費(fèi)用結(jié)算。
三、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保經(jīng)辦管理
（一）規(guī)范預(yù)住院管理程序。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要科學(xué)設(shè)置各項(xiàng)預(yù)住院管理制度、監(jiān)管辦法、操作流程、床位信息公示等規(guī)定，并在顯著位置公開。其中，二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立入院管理部門，配備必要的工作人員，負(fù)責(zé)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇期手術(shù)預(yù)住院管理服務(wù)工作。參保患者經(jīng)門診確診適合擇期住院的，經(jīng)治醫(yī)師出具住院通知書后，自愿選擇并簽訂預(yù)住院知情同意書，辦理預(yù)住院登記手續(xù)。預(yù)住院期間，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估管理，妥善處置病情，合理安排相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，并在預(yù)住院登記后7日內(nèi)及時(shí)安排患者正式住院，病情發(fā)生危重變化患者優(yōu)先安排入院。對預(yù)住院期間的醫(yī)療行為按門診管理，住院期間的醫(yī)療行為按住院管理。
（二）及時(shí)準(zhǔn)確上傳診療信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)適應(yīng)性改造，準(zhǔn)確上傳預(yù)住院期間門診檢查檢驗(yàn)等相關(guān)費(fèi)用明細(xì)，并入住院費(fèi)用在出院時(shí)直接結(jié)算。要加強(qiáng)預(yù)住院期間門診檢查的病歷管理，在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中做好預(yù)住院人員身份標(biāo)識(shí)，相關(guān)檢查檢驗(yàn)等報(bào)告即時(shí)歸入住院病歷保存，經(jīng)治醫(yī)師要在住院病歷入出院記錄中做好預(yù)住院情況描述，做到可追溯可查詢，確保費(fèi)用的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)保信息系統(tǒng)改造，規(guī)范擇期住院費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算流程，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確上傳結(jié)算清單和必要的病案材料。
（三）規(guī)范診療與收費(fèi)。預(yù)住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得收取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診察費(fèi)等無關(guān)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)診療行為規(guī)范，嚴(yán)禁院前門診過度檢查檢驗(yàn)，原則上預(yù)住院期間已在門診開展的檢查檢驗(yàn)等項(xiàng)目不得在入院后重復(fù)開展，不得將應(yīng)納入醫(yī)保住院結(jié)算的檢查檢驗(yàn)等相關(guān)費(fèi)用轉(zhuǎn)移至門診另行收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要要加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估管理，切實(shí)保障預(yù)住院醫(yī)療質(zhì)量與安全。要進(jìn)一步強(qiáng)化診療行為管控，做好患者入院前后銜接，減少不必要的檢查與治療，做到合理檢查、合理治療。要加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測分析，確保開展擇期手術(shù)預(yù)住院比原住院模式治療費(fèi)用下降，住院日明顯縮短，切實(shí)減輕參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（四）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。醫(yī)療保障行政部門要加強(qiáng)對擇期手術(shù)預(yù)住院相關(guān)門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)政策協(xié)同和日常監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇期住院醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將擇期手術(shù)預(yù)住院醫(yī)保支付納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核內(nèi)容，嚴(yán)查違規(guī)騙保行為；要加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)測分析，適時(shí)開展實(shí)施效果評(píng)估。各相關(guān)單位要加強(qiáng)政策協(xié)同，做好宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，營造良好氛圍。適時(shí)開展效果評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步完善相關(guān)政策。
附件：醫(yī)院擇期手術(shù)預(yù)住院同意書（樣式）
煙臺(tái)市醫(yī)療保障局 煙臺(tái)市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2024年1月23日
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