2024年11月，市醫(yī)保局印發(fā)《煙臺市基本醫(yī)療保險參保人員信用管理辦法》（煙醫(yī)保發(fā)〔2024〕26號，以下簡稱《辦法》），現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

一、背景和過程

為加強參保人員管理，維護醫(yī)?；鸢踩?，2022年10月，市醫(yī)保局制定出臺《煙臺市基本醫(yī)療保險參保人員信用管理辦法（試行）》，為規(guī)范性文件（編號YTCR-2022-0430001），對全市參保人員開展信用管理。兩年來，全市各級醫(yī)保部門共信用懲戒參保人員13人，達到了處理到人的信用管理職能。例如，2024年8月，醫(yī)保部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人員矯某某使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)造成醫(yī)?；饟p失，根據(jù)《煙臺市基本醫(yī)療保險參保人員信用管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保部門扣減矯某某年度醫(yī)保信用分?jǐn)?shù)6分，并暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格3個月，對當(dāng)事人起到震懾作用。

根據(jù)規(guī)范性文件管理有關(guān)規(guī)定，試行文件有效期為2年，《煙臺市基本醫(yī)療保險參保人員信用管理辦法（試行）》于2024年10月過期失效。2024年6月，省醫(yī)保局印發(fā)《山東省醫(yī)保醫(yī)（藥）師和參保人員醫(yī)保信用管理辦法（試行）》（SDPR-2024-0430005），對參保人員信用管理提出新要求。為確保全市參保人員信用管理工作的連續(xù)性，市醫(yī)保局按照省局最新要求，結(jié)合工作實際制定印發(fā)了新的參保人員信用管理辦法。

二、主要內(nèi)容

（一）《辦法》共分5章16條，分為總則、信息采集和結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)和異議處理、社會監(jiān)督和附則五章。第一章總則明確文件制定依據(jù)、適用范圍、工作原則和職責(zé)分工。第二章信息采集和結(jié)果應(yīng)用明確了參保人員信用信息的來源、各類守信和失信管理措施、暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體含義和經(jīng)辦機構(gòu)加強信用管理措施落實。第三章信用修復(fù)和異議處理明確信用修復(fù)內(nèi)容、時限、程序等。第四章社會監(jiān)督明確了醫(yī)保部門通過開展社會監(jiān)督、落實舉報獎勵等舉措強化信用管理。第五章附則對文件有效期等作出規(guī)定。

（二）《辦法》中明確參保人員信用信息主要來源于醫(yī)保基金行政執(zhí)法、稽核檢查、信用主體上報、政務(wù)大數(shù)據(jù)平臺、公共信用信息平臺、公共媒體公開披露的輿情信息等。參保人員連續(xù)2年無違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈?，享受醫(yī)保經(jīng)辦容缺受理等激勵措施；參保人員有違反醫(yī)療保障法律法規(guī)規(guī)章和政策規(guī)定造成不良影響或造成醫(yī)?；饟p失不同金額的，由醫(yī)保部門根據(jù)其違規(guī)行為分別給與警示提醒、暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個月不等的懲戒措施。

（三）被采取信用管理措施的參保人員可以通過主動改正失信行為、消除不良社會影響實現(xiàn)信用修復(fù)，也可在信用管理措施期滿自動修復(fù)。參保人員對處理決定有異議的，可在接到書面通知15個工作日內(nèi)，以書面形式向作出失信處理決定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出異議申請并提供相關(guān)證明材料，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)15個工作日內(nèi)完成復(fù)核，并書面反饋意見。

政策咨詢部門：煙臺市醫(yī)療保障局

咨詢電話：0535-6893039