煙臺(tái)市醫(yī)療保障局
關(guān)于印發(fā)《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信用管理辦法》的通知
煙醫(yī)保發(fā)〔2024〕26號(hào)
各區(qū)市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心:
現(xiàn)將《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信用管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
煙臺(tái)市醫(yī)療保障局
2024年11月29日
（此件主動(dòng)公開）
煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信用管理辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信用管理體系，規(guī)范參保人員就醫(yī)購(gòu)藥行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《山東省醫(yī)保醫(yī)（藥）師和參保人員醫(yī)保信用管理辦法（試行）》等法律法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 參加煙臺(tái)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)行為的信用管理工作，適用本辦法。
第三條 本辦法所指的參保人員醫(yī)保信用管理，包括信息采集、信息記錄、結(jié)果應(yīng)用、信用修復(fù)、異議處理和社會(huì)監(jiān)督等具體活動(dòng)。
第四條 參保人員信用管理工作堅(jiān)持依法依規(guī)、客觀公正、分級(jí)分類、獎(jiǎng)懲結(jié)合的原則，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、方式和程序進(jìn)行。
第五條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)參保人員信用管理監(jiān)督指導(dǎo)工作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保人員信用管理具體實(shí)施，對(duì)本級(jí)參保的參保人員進(jìn)行失信信息采集、記錄、應(yīng)用，以及信用修復(fù)受理、評(píng)估、反饋和確認(rèn)工作。信用管理工作按照屬地管理，全市信用管理結(jié)果互認(rèn)。
第二章 信息采集和結(jié)果應(yīng)用
第六條 參保人員信用信息主要來源于醫(yī)?；鹦姓?zhí)法、稽核檢查、信用主體上報(bào)、政務(wù)大數(shù)據(jù)平臺(tái)、公共信用信息平臺(tái)、公共媒體公開披露的輿情信息等。
第七條 參保人實(shí)施以下行為的，由醫(yī)療保障部門采取相應(yīng)信用管理措施。
1.連續(xù)2年無違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈模硎茚t(yī)保經(jīng)辦容缺受理等激勵(lì)措施；
2.參保人有違反醫(yī)療保障法律法規(guī)規(guī)章和政策規(guī)定造成不良影響，未造成醫(yī)?；饟p失的，給予警示提醒；
3.違法使用醫(yī)?；?，造成醫(yī)?；饟p失不滿10萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月以上、不滿6個(gè)月；
4.違法使用醫(yī)?；穑斐舍t(yī)?；饟p失10萬元以上、不滿20萬元的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月以上、不滿9個(gè)月；
5.違法使用醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金損失20萬元以上的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月以上、12個(gè)月以下。
第八條 參保人員因失信被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（含個(gè)人賬戶結(jié)算）資格的，其醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式由醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證實(shí)時(shí)結(jié)算改為個(gè)人全額墊付后手工結(jié)算。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過完善信息化建設(shè)、加強(qiáng)稽核檢查等方式，確保信用管理措施落實(shí)到位。
第三章 信用修復(fù)和異議處理
第九條 參保人員信用修復(fù)是指發(fā)生醫(yī)療保障基金使用失信行為的參保人員，主動(dòng)改正失信行為、消除不良社會(huì)影響的過程。
第十條 被采取信用管理措施的參保人，在規(guī)定期限內(nèi)糾正失信行為、消除不良影響、作出修復(fù)承諾的，信用管理措施期滿信用自動(dòng)修復(fù)。
第十一條 各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員作出信用處理的，應(yīng)當(dāng)出具失信處理通知書，告知參保人員本人。參保人員對(duì)處理決定有異議的，在接到書面通知15個(gè)工作日內(nèi)，以書面形式向作出失信處理決定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議申請(qǐng)并提供相關(guān)證明材料，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核，并書面反饋意見。
第四章 社會(huì)監(jiān)督
第十二條 醫(yī)療保障部門應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，通過設(shè)立監(jiān)督投訴郵箱、公布監(jiān)督投訴電話等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握參保人員執(zhí)行醫(yī)保政策、就醫(yī)購(gòu)藥等行為的情況。
第十三條 醫(yī)療保障部門鼓勵(lì)社會(huì)各方參與監(jiān)督，舉報(bào)參保人員的違法違規(guī)和失信行為，并按照國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
第五章 附 則
第十四條 本辦法中“以上”“以下”包括本數(shù)，“不滿”“超過”不含本數(shù)。
第十五條 本辦法由煙臺(tái)市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十六條 本辦法自2024年12月1日起施行，有效期至2029年11月30日。上級(jí)有新規(guī)定的從其規(guī)定。
附件：1.煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員失信處理通知書
2.煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員陳述申辯書
3.煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信用修復(fù)申請(qǐng)書
附件1
附件2
附件3
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