《煙臺(tái)市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)》的政策解讀

為貫徹落實(shí)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，市醫(yī)療保障局起草了《煙臺(tái)市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》）。

一、起草背景和過(guò)程

2021年4月份，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。12月31日，省政府辦公廳出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)），要求：各市醫(yī)療保障部門要按照本方案要求,2022年5月底前制定本地實(shí)施細(xì)則。為做好我市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制工作，按照魯政辦發(fā)〔2021〕22號(hào)文件要求，市醫(yī)保局深入開(kāi)展調(diào)研，廣泛征求社會(huì)、各區(qū)市和相關(guān)部門意見(jiàn)，與財(cái)政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)等部門完成了會(huì)簽。

二、總體要求和重點(diǎn)任務(wù)

《實(shí)施意見(jiàn)》要求，以人民健康為中心，既盡力而為，又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。堅(jiān)持保障基本、平穩(wěn)過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的原則，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，將參保職工日常門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān), 穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，優(yōu)化醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效率，提升門診醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

一是建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障制度。自2022年12月起，參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員），發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體按以下規(guī)定支付：起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。在職職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為70%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)，即退休人員在一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為75%、65%、55%。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用的年度最高支付限額為1800元。

二是改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與建立門診共濟(jì)保障機(jī)制同步實(shí)施。我市現(xiàn)行的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)為職工職工按年齡劃入：

此次改革，在職職工個(gè)人繳納的2%的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍全部劃入本人個(gè)人賬戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入在職職工個(gè)人賬戶的部分，自2022年12月起調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，其他部分計(jì)入統(tǒng)籌基金，退休人員個(gè)人賬戶政策保持不變；2024年1月起，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入在職職工個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人賬戶統(tǒng)一調(diào)整為由統(tǒng)籌基金按固定額度劃入。

個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)具體為：2022年12月起，35周歲以下在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)基數(shù)×2.15%；35周歲及以上至45周歲以下在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)基數(shù)×2.35%；45周歲及以上在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)基數(shù)×2.7%。退休人員的月劃入額=年齡×1.5元。

2024年1月起，在職職工月劃入額=本人月繳費(fèi)基數(shù)×2%，70周歲以下退休人員月劃入固定額度=我市2023年度職工月平均基本養(yǎng)老金×2%，70周歲及以上退休人員月劃入固定額度=我市2023年度職工月平均基本養(yǎng)老金×2.5%。

三是完善付費(fèi)機(jī)制和醫(yī)保政策。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，建立門診費(fèi)用統(tǒng)計(jì)分析制度。推進(jìn)門診支付方式改革，實(shí)行按人頭、按病種、按APG（門診病例分組）等多種付費(fèi)方式。按照全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一我市的門診慢特病基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。加快推動(dòng)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，到2022年底實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機(jī)制。對(duì)日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。

四是加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)督和稽核檢查。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管，嚴(yán)肅查處門診過(guò)度診療、不合理用藥和利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶、普通門診報(bào)銷額度套取騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)問(wèn)題，確保基金安全高效、合理使用。