煙臺市人民政府辦公室
關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的實施意見
煙政辦發(fā)〔2022〕17號
各區(qū)市人民政府（管委），市政府各部門，有關(guān)單位：
為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，增強職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障功能，切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制實施方案的通知》（魯政辦發(fā)〔2021〕22號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施意見。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，以人民健康為中心，既盡力而為，又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革。堅持保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜的原則，建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制，將參保職工日常門診醫(yī)療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，逐步減輕參保職工門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶改革，優(yōu)化醫(yī)保基金使用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)保基金使用效率，提升門診醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
二、主要任務(wù)
（一）建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障制度。自2022年7月起，參加我市職工醫(yī)保且正常享受待遇的人員（含靈活就業(yè)人員），發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體按以下規(guī)定支付：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個自然年度內(nèi)，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。參保職工在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算。
2.支付比例。在職職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%、二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為60%、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為50%，退休人員在上述基礎(chǔ)上提高5個百分點。
3.支付限額。在一個自然年度內(nèi)，普通門診醫(yī)療費用的年度最高支付限額為1800元。2022年最高支付限額為900元。
4.定點就醫(yī)。參保職工應(yīng)在我市職工醫(yī)保普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)由市醫(yī)療保障部門在我市定點醫(yī)療機構(gòu)中確定。
參保職工在異地長期居住發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用，執(zhí)行我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診待遇政策；臨時外出就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定普通門診醫(yī)療費用，個人自付10%后，執(zhí)行我市同級別定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診待遇政策。
5.調(diào)整靈活就業(yè)人員繳費比例。靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障制度后，繳費比例分步調(diào)整為：2022年底6.3%、2024年1月起7%。
6.政策銜接。參保職工享受門診慢特病、國談藥品保障、長期護(hù)理保險醫(yī)養(yǎng)院護(hù)、巡查護(hù)理待遇期間，享受普通門診統(tǒng)籌待遇；住院、享受長期護(hù)理保險醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
職工醫(yī)保繳費比例、普通門診統(tǒng)籌等待遇政策，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況和職工醫(yī)?；鹗罩顩r適時調(diào)整。
（二）改革職工醫(yī)保個人賬戶。
1.改進(jìn)個人賬戶計入辦法。建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，同時調(diào)整個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費仍全部劃入本人個人賬戶，標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費基數(shù)的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入在職職工個人賬戶的部分，自2022年底調(diào)減到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的50%，其他部分計入統(tǒng)籌基金；2024年1月起，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入在職職工個人賬戶。在職職工個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)具體為：2022年底，35周歲以下在職職工月劃入額=本人月繳費基數(shù)×2.15%；35周歲及以上至45周歲以下在職職工月劃入額=本人月繳費基數(shù)×2.35%；45周歲及以上在職職工月劃入額=本人月繳費基數(shù)×2.7%。2024年1月起，在職職工月劃入額=本人月繳費基數(shù)×2%。
2023年底前，退休人員個人賬戶政策保持不變，月劃入額=年齡×1.5元。2024年1月起，退休人員個人賬戶統(tǒng)一調(diào)整為由統(tǒng)籌基金按固定額度劃入，若國家、省無新規(guī)定，不再調(diào)整，具體為：70周歲以下退休人員月劃入固定額度=我市2023年度職工月平均基本養(yǎng)老金×2%，70周歲及以上退休人員月劃入固定額度=我市2023年度職工月平均基本養(yǎng)老金×2.5%。按2023年度我市機關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老金和企業(yè)基本養(yǎng)老金的算數(shù)平均數(shù)計算職工月平均基本養(yǎng)老金。
在職轉(zhuǎn)退休的參保職工，自享受退休人員醫(yī)保待遇當(dāng)月起按退休人員個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。靈活就業(yè)人員未辦理退休手續(xù)前，不建立個人賬戶；退休后，按規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇的，其個人賬戶政策按本意見執(zhí)行。
2.規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金除用于支付參保職工在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)自付費用外，可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，配偶、父母、子女參加居民基本醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險、政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險個人繳費。個人賬戶資金不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
（三）完善付費機制和醫(yī)保政策。將門診醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保定點機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，加強定點醫(yī)療機構(gòu)門診住院人次比、大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率、醫(yī)保藥品配備使用率等指標(biāo)監(jiān)測，建立門診費用統(tǒng)計分析制度，定期統(tǒng)計分析和比較。推進(jìn)門診支付方式改革，實行按人頭、按病種、按APG（門診病例分組）等多種付費方式。按照全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，統(tǒng)一我市的門診慢特病基本病種名稱和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)職工醫(yī)?；鸪惺苣芰推胀ㄩT診保障水平，探索通過門診保障機制轉(zhuǎn)換，對部分門診慢特病病種實現(xiàn)由病種保障向費用保障過渡。加快推動門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，到2022年底實現(xiàn)門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。完善國家醫(yī)保談判藥品門診用藥保障機制。對日間手術(shù)和日間病房等參照住院醫(yī)保待遇結(jié)算。
（四）加強監(jiān)督管理。建立健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的基金管理制度和稽核檢查機制，加強醫(yī)保行政監(jiān)督和稽核檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)要落實主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行實名制就醫(yī)購藥，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理審核，防止個人賬戶資金違規(guī)使用。加強對參保職工疾病診斷、費用明細(xì)等診療信息的監(jiān)控分析，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，重點查處醫(yī)療機構(gòu)冒名頂替、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品、耗材、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，超療程、超劑量用藥、重復(fù)開藥等違法違規(guī)行為。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。
三、工作措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保職工的切身利益，政策性強，社會影響面廣。各區(qū)市要高度重視，提高站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實工作責(zé)任，做到政策上下貫通，工作上下聯(lián)動，確保如期完成改革目標(biāo)。
（二）強化部門協(xié)同。各級醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫(yī)療保障部門牽頭做好建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制相關(guān)政策制定和組織實施；財政部門配合做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作；衛(wèi)生健康部門加強醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為；藥監(jiān)、市場監(jiān)管等部門按職責(zé)加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊倒賣藥品等違法行為；稅務(wù)部門做好基本醫(yī)療保險費征繳工作。
（三）做好宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，用通俗易懂、喜聞樂見的方法準(zhǔn)確解讀政策，講清楚改革目的，大力宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機制對減輕參保職工醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導(dǎo)參保職工充分認(rèn)識醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。要把握正確的輿論導(dǎo)向，針對改革中的熱點和敏感問題，建立輿情監(jiān)測和應(yīng)對處置預(yù)案，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好改革氛圍。
煙臺市人民政府辦公室
2022年6月14日
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